Partimos para nuestra conversación de hoy de un punto problemático, o que al menos deberíamos problematizar, que es el artículo 7 del capítulo 4 de la ley de Salud Mental, en donde se dice, en el punto c) que las personas con padecimiento mental tienen:
- c) Derecho a recibir una atención basada en fundamentos científicos ajustados a principios éticos; y en su reglamentación dice:
- c) La Autoridad de Aplicación deberá determinar cuáles son las prácticas que se encuentran basadas en fundamentos científicos ajustados a principios éticos. Todas aquellas que no se encuentren previstas estarán prohibidas.
Del texto de la ley al de su reglamentación, hay un agregado. Una lista. La de las prácticas previstas. No sabemos cuáles son, ni quién decide.
La complejidad de la cuestión surge de la idea ‘fundamentos científicos ajustados a principio éticos’.
¿Hay una ética de la ciencia? ¿O hay una ética de los científicos?
La complejidad a la que me refiero no es la del sentido común, como dificultad de comprensión. Tampoco al uso del término complejidad para tapar la falta de saber.
La complejidad es también, desde hace algún tiempo, un objeto de estudio en el campo de la biología y de la física.
Una definición posible, pero muy general, de la complejidad es un estado que se encuentra entre el orden y el caos, concebidos éstos como situaciones extremas. Henri Atlan (miembro del Comité Consultivo Nacional de Ética en Francia) usa para esto la metáfora ´entre el cristal y el humo´. Lo complejo, ahora sí en el sentido de difícil, es encontrar el límite entre lo que tiene forma definida –duro el cristal y lo informe del humo. Ese límite nunca es neto.
Otra definición de la complejidad –también bastante general–, alude a un estado en el que muchos factores diferentes interactúan entre sí, dando lugar a la emergencia de propiedades globales. Sobre esta definición trabaja Atlan para avanzar en la elaboración de un modelo formal de la complejidad.
Más allá de lo sofisticado del concepto para los que no somos científicos, el interés surge de que en la teoría de Henri Atlan, la complejidad es una noción negativa: implica que se tenga un conocimiento global de un sistema y, al mismo tiempo, una ignorancia parcial del mismo. Es por ello que la complejidad puede medirse por medio de la cantidad de información que no se posee y que haría falta para especificar el sistema en sus detalles.
No es difícil asociar estas ideas con la situación en la que se encuentra la investigación científica en la que se deben basar los tratamientos a los que tienen derecho las personas con padecimiento mental.
Nadie sabe exactamente, por ejemplo, cómo actúan los psicofármacos. Pongamos el caso de los antidepresivos ISRS. Aunque sepamos que aumentan la concentración de serotonina en el espacio intersináptico, hay un abismo entre eso y los efectos sobre el humor en un paciente.
Tenemos así en el centro de nuestro saber un agujero de no saber, una ignorancia.
Un segundo punto
¿A quién servimos desde el campo de la Salud Mental?
Es una pregunta que se impone cuando se trata de definir marcos epistemológicos.
Recientemente, Michel Le Moal y Joel Swendsen, investigadores del Neurocentre Magendie de Burdeos, han señalado que “las neurociencias han progresado más sobre la base de avances tecnológicos que sobre la base de avances conceptuales”.
Dicen, por ejemplo, que el uso de las imágenes cerebrales “ha conducido a una visión progresivamente reduccionista del cerebro y de sus funciones”.
Agregan que la separación entre este reduccionismo y las teorías psicológicas que intentan compensarlo, nunca ha sido mayor. Estas dos posiciones nunca han estado tan separadas, tan distantes como hoy. El resultado es un divorcio importante entre los instrumentos de diagnóstico y las prácticas terapéuticas.
Esto no debe sorprendernos. La razón siempre se ilusiona con una solución totalizante y totalizadora. Hoy se espera esa solución con los recursos de la técnica.
El problema actual es que asistimos a una creciente independencia de la técnica en su relación con la ciencia. La primera va por delante de la segunda, que es la que debería orientar los usos de la primera. Repito, la técnica tiene hoy su dimensión propia y ya no se subordina a la ciencia. En este sentido, es perfectamente aplicable la idea del gran epistemólogo Georges Canguilhem, de que la salud es eminentemente social. Esto quiere decir que depende del discurso dominante1.
Dejando claro que son bienvenidos los progresos de la ciencia y de la técnica en el campo de la salud, tanto para el diagnóstico como para el tratamiento, debemos preguntarnos de todos modos, ¿como profesionales de la Salud Mental, vamos a servirnos de ellos, o vamos a servir a esos discursos –técnico y científico– dominantes?
En cuanto a las estadísticas, que conforman un universo en el que se grita que la subjetividad es secundaria, ¿vamos a servirnos de ellas – facilitadas por la tecnología de la información – o vamos a servir a ellas?
Esto que llamo ´grito estadístico´, se puede seguir desde sus orígenes hasta la más reciente actualidad.
El 5 de octubre de 1835, el informe de un grupo de matemáticos a la Academia de Ciencias de Francia2, decía que “En cuestiones estadísticas (…) el primer cuidado antes de otra cosa ha de ser perder de vista al hombre tomado aisladamente para considerarlo sólo una fracción de la especie. Es necesario despojarlo de su individualidad para llegar a eliminar todos los efectos accidentales que la individualidad pueda introducir en la cuestión.” Esto es en 1835.
Por otro lado, en nuestros días, tenemos el ejemplo de los informes sobre el diagnóstico de autismo, terreno en el que sabemos se está dando una verdadera batalla entre distintas posiciones clínicas, políticas y éticas.
Un informe de la periodista especializada en temas de salud, Julie Steenhuysen, que se titula “Bases biológicas del autismo”3, dice que:
“Investigadores estadounidenses están acercándose a un test preciso para detectar el autismo, un hallazgo que podría permitir anticipar el diagnóstico y el tratamiento de la condición (…) los hallazgos, publicados en la revista Autism Research, son muy preliminares, pero si se confirman en varios estudios más amplios, podrían reemplazar los test subjetivos que se usan actualmente para diagnosticar el desorden.”
¡Esta es la cuestión! Reemplazar la subjetividad por la supuesta exactitud de la máquina.
“(…) Lange (el investigador) indicó que los resultados deberían ayudar a hacer más científico el proceso de diagnóstico del autismo, dado que dependería de una prueba en lugar de la evaluación subjetiva”.
Entonces, en el nacimiento y en la actualidad de la disciplina estadística, tenemos la misma idea de base, el mismo plan: eliminar la subjetividad.
¿Serviremos a este discurso cuasi dominante como profesionales de la Salud Mental?
¿No es más adecuado pensar que hay una porción de la salud que se puede generalizar y otra que no, de ninguna manera?
Si no es así, ¿dónde habrá lugar para lo que sabemos desde siempre y que el Dr. Lacan en su Seminario TV recuerda: que la medicina siempre dio en el blanco con palabras?
Paradojas de la ciencia, fundamento de las ‘prácticas previstas’
La ciencia moderna pretende erigirse como el lugar de lo que no engaña.
Una paradoja, es que si se presenta como la garantía de objetividad, por otro lado depende de alguien que la produce. Esto implica que hay una dimensión de la confianza que es ineliminable.
Lo que no engaña, para la ciencia, es la reproducibilidad. ¿Cómo reproducir padecimientos subjetivos?
¿Cómo confiar en la objetividad científica para prescribir o prohibir tratamientos en función de su base científica, si la ciencia misma reconoce que su objeto no tiene existencia independientemente del sujeto que lo observa y que, al observar, lo altera?
Esto es una evidencia en nuestras prácticas. En este sentido, Schrödinger dice que hay que entender que bajo el impacto de nuestros refinados métodos de observación y de reflexión sobre los resultados de nuestros experimentos, se ha roto esa misteriosa barrera entre sujeto y objeto. (Schrödinger: 64)
Esto quiere decir que lo que funciona hoy como garantía de la verdad es el consenso de la comunidad científica y, por lo tanto, no hay ciencia sin creencia4.
Ahora bien, el genetista y ex director de investigación del CNRS, Segalat, advierte en su libro La ciencia está sin aliento, que la credibilidad interna es decir la confianza de los investigadores en los resultados de otros investigadores disminuye día por día y seguirá disminuyendo si las reglas son lo que son (financiamiento de las investigaciones, publicaciones, programas asistenciales).
En la misma línea, Henri Atlan en su libro Croyances5 se pregunta: ¿En quién confiar?
Busca una alternativa entre el cientificismo dominante y el relativismo posmoderno y propone para “esta andadura de prudencia pragmática, en el caso por caso, sin regla universal, un relativismo moderado o relativo en el que tengan cabida pluralidades de creencias”.
Me parece una opción a estudiar y tener en cuenta a la hora de los debates sobre la ley de SM. Porque es una vía que hace lugar a las tendencias estadísticas que reflejan los papers, hace lugar a los diagnósticos por imágenes, a los tratamientos farmacológicos, a los cognitivo-comportamentales y también la creencia en el inconsciente y la eficacia de la palabra (el primer medicamento) tendrían su lugar, en una interfase entre la indicación del profesional, la decisión y el gusto del paciente que de esta manera no sea tomado por la ciencia como una exterioridad manipulable.
Espero que se entienda que no estamos en contra de la ciencia. Sino en contra y eso sí, decididamente, de que se la erija en garantía única de verdades indecidibles cuando se trata de seres hablantes.
Como escribió hace unos meses en Clarín Gerardo Arenas, Dr. en física y psicoanalista: “¿No protestarían los científicos si un decreto redujera la ciencia a prácticas que aborden la singularidad y la subjetividad de electrones, bacterias y polinomios?”6.
Pues bien, reducir la obra de bricolage que somos los seres hablantes a un conjunto de datos estadísticos atenta contra nuestra dignidad y es por eso que consideramos necesario mantener abierto el debate sobre los fundamentos exigibles a una práctica en SM.
Gustavo Stiglitz es médico psiquiatra y psicoanalista, reside en Buenos Aires.
Miembro de EOL y AMP, AE (2009-2012).
*Texto presentado en el Foro Interinstitucional de Salud Mental, realizado en la Biblioteca Nacional. 16-8-18
Notas bibliográficas:
1 Citado por Miller J. A., en Sutilezas analíticas, Paidos, Buenos Aires, 2011, p. 62.
2 Informe de Poisson, Dulong, Larrey y Double. Comptes rendus hebdomadaires des séancesde l´Academie des Sciencies (1835) p. 166-77. Referencia tomada de Hacking, I., La domesticación del azar, Gedisa, Sevilla, 2006, p. 124.
3 www.intramed.net/68703/bases-biologicas-del-autismo
4 Bassols, M., Ciencia y confianza, En Lacaniana 24, publicación de la EOL, p. 42.
5 Ibíd. p. 43.
6 Arenas, G., Equívocos sobre la Salud Mental , en Clarín 20-1-18.